Fertilidad y patologías uterinas

El útero es un órgano fundamental en la salud de la mujer. Es el órgano más importante dentro del proceso reproductivo y participa en todos las acciones clave como el transporte de esperma, la implantación y la nutrición fetal. Entre las principales patologías uterinas en mujeres en edad reproductiva encontramos, los miomas uterinos, las anomalías congénitas, los pólipos endometriales y las sinequias uterinas. Todas estas patologías pueden ser causa de infertilidad, aborto recurrente o parto prematuro. Vamos a saber con más profundidad en que consisten cada una de ellas.

Anomalías uterinas congénitas

Las anomalías uterinas congénitas son un grupo de malformaciones que son producidas por una alteración en el desarrollo, fusión o migración de los conductos para-mesonéfricos (Conductos de Müller) durante el período de desarrollo embrionario y fetal.

Hay 7 tipos de anomalías uterinas congénitas:

• Hipoplasia o Agenesia uterina
• Útero Unicorne
• Útero Didelfo (doble)
• Útero Bicorne
• Útero Septado
• Útero Arcuato
• Expuesto a Dietilestilbestrol (DES).

En casi todos los casos se desconoce su etiología y las hipótesis más barajadas son: factores genéticos, ambientales y farmacológicos. La mayoría de estas anomalías son diagnosticadas durante la adolescencia, después de la aparición de síntomas como dismenorrea y dolor pelviano. En algunos casos sólo son diagnosticados cuando se presenta infertilidad o aborto a repetición. La anomalía más frecuente es el septum uterino. Ésta consiste en la presencia de un tabique fibromuscular que divide la cavidad uterina en dos. Las imágenes son de gran importancia en el diagnóstico diferencial del septum uterino.  Como pruebas más determinantes tenemos:

• El ultrasonido transvaginal. Pilar del diagnóstico con una sensibilidad del 100%
• La histerosalpingografía. Nos permite una buena visualización de las cavidades uterinas y evaluación de la permeabilidad tubaria. Sin embargo no nos permite el diagnóstico diferencial con útero bicorne y no es bien tolerado por las pacientes.
• La histerosonografía. Ultrasonido con inyección de solución salina o micropartículas de galactosa como contraste. Ha aumentado la capacidad diagnóstica del septum uterino.
• Resonancia nuclear magnética. Alta confiabilidad en la detección del septum uterino y útero bicorne.
• Histeroscopia. Nos permite completar el estudio de la infertilidad y detectar patologías concomitantes como la endometriosis.
• Laparoscopia. De igual fiabilidad que la anterior.

El tratamiento del septum uterino es quirúrgico y actualmente se realiza mediante histeroscopia. La metroplastia consiste en la sección del septum uterino por vía transcervical, utilizando unas tijeras endoscópicas, energía eléctrica monopolar o bipolar o mediante láser de contacto en un punto equidistante entre las paredes anterior y posterior, hasta alcanzar el fondo uterino a una distancia de 1 cm de cada uno de los ostium tubarios. Su papel como causa de infertilidad es controvertido, ya que en muchas pacientes no estaría en peligro la capacidad de concebir, sino la capacidad de mantener un embarazo en curso. El procedimiento de la metroplastia es recomendable en pacientes con aborto a repetición, considerando que el mismo es de baja morbilidad y mortalidad.

Hay estudios que señalan que las tasas de embarazo en ciclos de fertilización in vitro, son superiores en pacientes sometidas a metroplastia, en comparación a pacientes con septum uterino no operado. Por este motivo se recomienda este procedimiento en pacientes con infertilidad de larga data, mayores de 35 años y que pueden ser sometidas a técnicas de reproducción asistida

Miomas uterinos

Los miomas son tumores benignos de músculo liso del útero. Su origen es monoclonal y se pueden desarrollar en el miometrio con el estímulo de diferentes factores de crecimiento, citokinas y hormonas sexuales. La prevalencia va a depender de la edad, raza y método diagnóstico. Se presentan en el 20-50% de las mujeres en edad reproductiva. Con el uso de ultrasonido se cree que la prevalencia en mujeres de más de 50 años es de aproximadamente un 80% en mujeres de origen afroamericano y un 70% en las mujeres de raza blanca. Los miomas uterinos suelen ser frecuentes, aunque no tengan una explicación clara. Se cree que son debidos a diferentes anormalidades del miometrio, variaciones en la población de receptores de estrógenos, cambios hormonales e injuria isquémica durante el período menstrual. Al ser generadas, las mutaciones son influenciadas por hormonas esteroidales (estrógenos y progesterona) y múltiples factores de crecimiento, como el beta, el de fibroblastos básico y el factor de crecimiento del endotelio vascular. Las respuestas de estos factores en los miomas serían complejas y caracterizadas por la proliferación de las células musculares lisas, aumento de la síntesis de DNA y de proteínas de la matriz extracelular. Además de la promoción de angiogenesis y mitogénesis.

Con frecuencia los miomas son asintomáticos. Su presencia es detectada mediante examen clínico o ultrasonido ginecológico rutinario. Entre los síntomas más frecuentes tenemos:

• Sangrado uterino anormal 
• Dolor pelviano
• Disfunción vesical e intestinal por compresión extrínseca
• Infertilidad
• Aborto a repetición

Aunque el examen clínico es la primera aproximación para el diagnóstico de los miomas. La confirmación se realiza por imágenes. Los más frecuentes son el ultrasonido ginecológico, histerosonografía, ultrasonido 3D y RNM. El examen más utilizado es el USTV, permite definir su número y localización. Es de fácil acceso, económico  y permite la evaluación de los anexos. Si los miomas comprometen la cavidad endometrial, la histerosonografia y el ultrasonido 3D nos permiten estimar el porcentaje de la superficie del mioma que penetra en la cavidad uterina. Esto es de mucha importancia en pacientes con deseo de fertilidad. Además la histerosonografia, posee una alta sensibilidad en el  diagnóstico diferencial con pólipo endometrial y tiene buena correlación con la histeroscopia. La Resonancia Magnética, presenta muy buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de los miomas. Tiene una baja variabilidad inter-observador. Permite el diagnóstico diferencial con adenomiosis y puede ser de utilidad en la planificación del tratamiento quirúrgico.

La miomectomía es el tratamiento quirúrgico del mioma y se puede realizar con diversas técnicas: Histeroscopia, Laparoscopia o Laparotomía. Dependerá de la localización del mioma y los recursos tecnológicos de que dispongamos. La miomectomía se puede realizar mediante histeroscopia en los miomas submucosos y por laparoscopia o laparotomía en el caso de los miomas intramurales y subserosos.

Entre las complicaciones de la primera técnica tenemos hemorragias, desgarros cervicales, perforación uterina, infección, desarrollo de adherencias post-quirúrgicas y el síndrome de intoxicación acuosa (hiponatremia dilucional).

Pronóstico reproductivo

Los miomas se presentan en un 5-10% de las mujeres infértiles, aunque después de excluir otras causas de infertilidad, son responsables sólo del 1-3% de los casos. Los mecanismos que causan la infertilidad a través de los miomas están relacionados con la alteración del transporte espermático y la implantación embrionaria. Además incluyen la deformidad de la cavidad uterina, obstrucción proximal de las trompas de Falopio, distorsión de la relación tubo ovárica, alteración de la contractilidad uterina, distorsión del endometrio secundario, alteración del flujo sanguíneo endometrial, inflamación endometrial crónica y alteración de la regulación paracrina endometrial.

La relación directa que tienen los miomas sobre la fertilidad es motivo de controversia. hay estudios que señalan un aumento de las tasas de embarazo a continuación de la miomectomía. La infertilidad es más frecuente en mujeres mayores de 35 años (aumenta la incidencia de los miomas). En mujeres multíparas se ha observado una menor incidencia de los miomas, aunque se desconoce si la paridad es un factor protector para su aparición, o bien el desarrollo de miomas es causa de infertilidad. Después de diversos estudios se ha sugerido que el factor determinante podría ser el grado de distorsión de la cavidad uterina por parte del mioma.

Pólipos endometriales

Los pólipos endometriales son lesiones focales, hiperplásicas y normalmente benignas del endometrio, cuyo crecimiento es hormono-dependiente. Son frecuentes en pacientes con metrorragia y/o infertilidad. Afectan a 11-24% de la mujeres infértiles. Los factores de riesgo para su aparición son la edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y el tratamiento hormonal con tamoxifeno. Los pólipos pueden ser identificados mediante USTV convencional, aunque el diagnóstico diferencial con miomas submucosos puede ser complicado. Con la histerosonografia se ha mejorado el diagnóstico, aunque sin lugar a dudas la mejor técnica en el diagnóstico de pólipos endometriales continúa siendo la histerosocopia. Es un procedimiento que además de permitir la visualización directa de la lesión y realización de la biopsia, permite su resección.

Los pólipos pueden ser asintomáticos o producir diversos síntomas como el sangrado uterino anormal, hipermenorrea, metrorragia y goteo intermenstrual.  Pueden ser lesiones únicas, múltiples o asociadas a pólipos cervicales. En estos casos su presencia se considera un factor de riesgo para la presencia de pólipo endometrial. En la mayoría son lesiones benignas y sólo en un 0,5% pueden corresponder a un carcinoma endometrial.

La polipectomía se realiza en forma ambulatoria, por vía transcervical, mediante histeroscopia quirúrgica. Se utilizan tijeras o electrodos bipolares. En algunos casos más complejos se pueden llegar a utilizar el resectoscopio con anestesia local.

Pronóstico reproductivo

No hay un mecanismo conocido, mediante el cual los pólipos endometriales influyan en la fertilidad. Aunque se cree que podrían interferir en el transporte espermático y la implantación. Se ha comprobado que hay un incremento de los niveles endometriales de Glicodelina durante el período periovulatorio en pacientes con pólipos, actuando en la inhibición de la unión espermatozoide-ovocito. Por otra parte en pacientes con pólipos endometriales se ha señalado que la expresión del gen HOXA11 estaría muy disminuida, lo que pondría en alerta a las vías de señalización endometrial.

Estudios anteriores señalan una influencia indirecta sobre la fertilidad, ya que después de la polipectomía aumenta de forma significativa la tasa de embarazo hasta un 76%. diferentes estudios han sugerido que la localización del pólipo endometrial es determinante y que después de la resección de los pólipos ubicados en el ostium tubario se observa un aumento importante de las tasas de embarazos e ciclos espontáneos. Los diferentes estudios señalan que el 65% de los embarazos se produjeron de forma espontánea durante los 3 primeros meses post-cirugía, antes de iniciar las IUI. Esto nos lleva a afirmar que los pólipos endometriales ejercen un impacto negativo sobre la fertilidad y que la polipectomía es recomendable antes de iniciar las IUI.

 Asimismo, la influencia de los pólipos endometriales sobre los resultados de reproducción asistida, también ha sido fruto de diferentes estudios. En los mismos se ha comparado diferentes grupos de pacientes y el efecto que los pólipos endometriales de menos de 15 mm podría causar en ellas. Por un lado pacientes con pólipos endometriales diagnosticados durante la hiperestimulación ovárica controlada (Grupo 1). Por otro un grupo de pacientes con pólipo endometrial diagnosticado y tratado previo al ICSI (Grupo 2). Finalmente un grupo de pacientes infértiles sin pólipos (grupo 3). No se observaron diferencias significativas en las tasas de embarazo. Así pues, la conclusión es que los menores de 15 mm no ejercen una influencia negativa sobre el resultado reproductivo en ciclos de ICSI. Con los datos estadísticos de os estudios realizados no se puede establecer una recomendación general en pacientes sometidas a reproducción asistida, motivo por el que se sugiere decidir el tratamiento según cada caso en particular.

Sinequias uterinas

Las sinequias son bandas fibrosas de tejido conjuntivo que adhieren las paredes uterinas entres sí. Pueden ser densas o laxas y su prevalencia en la población es de 1,5%. En pacientes con infertilidad y aborto a repetición pueden alcanzar un 13%. Las adherencias intrauterinas son causadas por una injuria sobre el endometrio que pone la superficie miometrial. De esta manera s facilita la adhesión entre paredes uterinas.

Entre las causas más comunes de adherencias intrauterinas tenemos los procedimientos quirúrgicos, especialmente el legado uterino. Aunque también pueden ser consecuencia de infecciones genitales, como en el caso de procesos inflamatorios pelvianos y tuberculosis genital.

La atrofia endometrial asociada favorece la aparición de sinequias. Sólo sabemos de su impacto sobre la fertilidad en relación a reporte de casos y estudios retrospectivos. Las adherencias intrauterinas se pueden manifestar como trastornos menstruales (oligomenorrea o amenorrea), infertilidad, aborto a repetición y parto prematuro.

Los diagnósticos se realizan mediante ultrasonido transvaginal, con una sensibilidad del 100% y un valor predictivo del 93%. Los estudios más detallados de la cavidad endometrial se pueden realizar mediante histerosalpingografía e histerosonografía. Aunque el método por excelencia en la detección y tratamiento de esta patología es la histeroscopia. Su tratamiento consiste en la lisis de las adherencias mediante disección roma o sección con tijeras.